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■会員の種類
会 員

■基本情報
店 舗 名 （必須）
・全角３０文字以内
フリガナ （必須）
・全角３０文字以内
会 社 名 （必須）
・全角３０文字以内
フリガナ （必須）
・全角３０文字以内
☆お申し込みは、１店舗につき１登録とさせて頂きます。
郵便番号 （必須）
住　所
（必須）
・住所は建物名まで正確にお書き下さい。
店舗電話番号① （必須）
店舗電話番号②
店舗電話番号③
電話番号をホームページに掲載
FAX番号①
FAX番号②
FAX番号をホームページに掲載
事務所電話番号① （必須）
事務所電話番号②
事務所電話番号③
事務所FAX番号①
事務所FAX番号②
事務所の電話番号、ＦＡＸ番号はホームページには掲載しません

■店舗情報
営業時間 ～ まで
定休日
駐車場 台
駐輪場 台
場所案内
営業内容
・パチンコ・スロット店の場合は以下の項目に御記入ください。
営業形態
交換率
パチンコ 円（球スロを含む）
スロット 枚
・交換率が２種類ある場合はこちらも御記入ください
パチンコ 円
スロット 枚
設置台数
パチンコ 台
スロット 台
球スロ 台（パロット）

・ゲームセンターの場合は以下の項目に御記入ください。
全体 台
パチンコ 台
スロット 台
球スロ 台（パロット）
最新情報
・全角４０文字以内
公式ホームページ
・公式ホームページがある場合は記入して下さい。

■連絡事項
責　任　者
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連絡事項
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■登録報告書、請求書等の郵送先
郵便番号
住　所
宛名
・未記入の場合は会社の住所で
　 ホームページ管理者宛に郵送します。
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